Uma avaliação empírica do Programa Primeira Infância Melhor no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.
Mortalidade Infantil; Atenção Primária à Saúde; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde
INTRODUÇÃO
Nos últimos vinte anos houve uma melhoria significativa nos indicadores de saúde brasileiros 1 . Em particular, destaca-se a redução da mortalidade infantil 1 , 2 , 3 . Embora o progresso económico e social sejam geralmente as primeiras causas associadas à melhoria dos indicadores de saúde, é possível que as políticas públicas estejam a exercer uma influência significativa na mudança do cenário da saúde 4 . Por esse motivo, este estudo investiga os efeitos do programa Primeira Infância Melhor (PIM) sobre os indicadores de mortalidade de menores de um ano, no estado do Rio Grande do Sul, Brasil.
Oportunidades para brincar, explorar e aprender são necessárias para o desenvolvimento saudável e criativo da criança 5 . O reconhecimento do que a criança sabe fazer melhor, a afetividade e a ligação entre pais e filho geram um ambiente familiar e social importante para o desenvolvimento infantil. Ao mesmo tempo, essa ligação estimula o desenvolvimento cerebral, emocional e comportamental da criança com reflexos para sua vida adulta 6 , 7 .
Apesar desta importância, a presença da pobreza e a vulnerabilidade social da família podem resultar em menor interação entre pais e filhos, menor ligação afetiva e menor cuidado com o desenvolvimento infantil. Estimativas baseadas no Índice de Desenvolvimento da Primeira Infância mostram que 36,8% das crianças de 3 a 4 anos de países de baixa e média renda não atingem o desenvolvimento básico de habilidades cognitivas e socioemocionais 8 . As evidências mostram que uma criança criada numa família pobre sabe menos palavras do que uma criança de uma família mais rica 9 e que as famílias pobres têm menos probabilidades de levar os seus filhos aos centros de saúde 10 . Diante dessa realidade, as políticas públicas de intervenção na primeira infância baseadas em visitas domiciliares são classificadas como políticas eficazes que promovem uma estratégia bem-sucedida para reduzir os danos causados pela pobreza e pela vulnerabilidade social 5 .
Dado que o PIM é um programa baseado em visita domiciliar, neste estudo avaliamos os efeitos do PIM nos indicadores de mortalidade por causas gerais, diarreia e causas externas nos municípios do Rio Grande do Sul. Investigamos se o programa teve sucesso na redução da mortalidade infantil nos municípios abrangidos pelo programa. Além disso, realizamos uma análise de custo-efetividade.
Programa de Primeira Infância Saudável
Criado como política social no Rio Grande do Sul em 2003, o PIM passou a ser a Lei Estadual n. 12.544 em 3 de julho de 2006 11 . Sua metodologia baseia-se no Programa Cubano Eduque Seu Filho, coordenado pelo Centro Latino-Americano de Referência em Educação Infantil (CELEP), de quem o PIM inicialmente recebeu apoio para sua implementação. O PIM pode ser definido como uma ação transversal que visa promover o desenvolvimento integral das crianças na primeira infância, respeitando a formação de competências em cada fase. O objetivo de promover o desenvolvimento de habilidades cognitivas e socioemocionais está baseado na literatura 5 , 6 . Especificamente, os objectivos do programa têm em conta a literatura sobre: (i) o papel positivo das capacidades cognitivas e socioemocionais no desempenho escolar e mais tarde na vida; (ii) as consequências da promoção desigual destas capacidades em comparação com outras crianças; e (iii) a importância do ambiente familiar para o desenvolvimento dessas habilidades 12 , 13 , 14 , 15 , 16 .
Em geral, os diferentes programas de intervenções na primeira infância centram-se na criança, nos pais ou em conjunto 17 . O PIM tem como foco a família e a criança, utilizando atividades lúdicas como ferramenta para fortalecer a capacidade das famílias de educar e cuidar de seus filhos. Outro objetivo do PIM é desenvolver ações para prevenir a mortalidade infantil.
O próprio “tratamento” dado pelo programa consiste no acompanhamento de famílias com gestantes ou crianças de 0 a 6 anos, para estímulo e adoção de boas práticas de cuidado, por meio de atividades lúdicas e sempre com foco na interação da criança com a família e a comunidade. Esta prática de monitorização é realizada através de dois tipos de visitas semanais: ao nível da família ou da comunidade.
No primeiro, o programa é direcionado às famílias participantes que possuem gestantes ou crianças menores de 3 anos. Nestes últimos, que ocorrem em locais públicos, é direcionado às famílias inscritas no programa e que tenham filhos menores de 6 anos. Nestas visitas semanais, os visitantes promovem atividades lúdicas que estimulam o relacionamento familiar e comunitário com as crianças, com o objetivo de alcançar o seu pleno desenvolvimento.
A elaboração de planos de cuidados aos indivíduos, em conjunto com os agentes de saúde, assistentes sociais e educadores dos municípios, faz parte das ações do programa. O programa também busca, de forma intensa, identificar mulheres em fase inicial de gravidez e crianças em situação de vulnerabilidade social e em risco de violência para aderirem ao programa. Em relação às recém-gestadas, o PIM pretende localizá-las antes da primeira consulta de pré-natal, no primeiro trimestre de gestação. O PIM fornece orientações para promoção do aleitamento materno, alimentação saudável, cuidados gerais e de saúde, além de ações junto ao sistema de saúde, com o intuito de reduzir a mortalidade materna e infantil e melhorar a cidadania.
O PIM iniciou seu trabalho abrangendo 9% dos 496 municípios do Rio Grande do Sul em 2003. Após rápida expansão, o programa atingiu 45% dos municípios em 2006. Desde 2010, o programa abrange metade dos municípios de todo o estado. No entanto, a percentagem de crianças beneficiadas é relativamente baixa, com uma cobertura populacional inferior a 6,59% do total de crianças com idades compreendidas entre os 0 e os 6 anos.
METODOLOGIA
Utilizamos uma abordagem ecológica e longitudinal através da utilização de dados em painel dos municípios, que são coortes transversais repetidas ao longo do tempo. No presente estudo, os dados dos 496 municípios gaúchos são repetidos entre os anos de 2006 e 2012. Para identificação do impacto do programa e da existência de possíveis efeitos heterogêneos em função do tempo de exposição, exploramos os diferentes verbetes tempos de adesão de cada município ao programa, bem como o respectivo tempo de exposição ao programa. Esse tipo de metodologia tem sido aplicada para avaliação do Programa Saúde da Família (PSF) 18 .
Os resultados analisados incluem taxas de mortalidade causadas por causas gerais, taxas de mortalidade causadas por diarreia e taxas de mortalidade causadas por causas externas. Todos os resultados consideram crianças menores de um ano e são medidos por mil crianças menores de um ano.
A efetividade do PIM é medida para cada município por ano, de acordo com quatro classificações a seguir: (i) o município não aderiu ao PIM, no ano t; (ii) o município aderiu ao PIM há um a três anos, a partir do ano t ; (iii) o município aderiu ao PIM há quatro a seis anos, a partir do ano t; e (iv) o município aderiu ao PIM há sete anos ou mais, a partir do ano t .
Com base em estudos anteriores sobre os efeitos das políticas de saúde 4 , 18 , 19 , selecionamos variáveis que poderiam confundir a identificação dos efeitos do programa nas taxas de mortalidade. Essas variáveis incluem características demográficas (proporção de homens, jovens de 0 a 14 anos, adultos de 15 a 29 anos, adultos de 20 a 59 anos e idosos com 60 anos ou mais) e produto interno bruto (PIB) per capita em nível de município (preços constantes, considerando 2000 como ano base). Além disso, a uma per capita de mil habitantes, somou-se o total de escolas, professores, médicos, enfermeiros, leitos hospitalares, hospitais e ambulatórios. Em relação à cobertura vacinal, incluímos informações sobre a vacina Bacillus Calmette-Guérin (BCG), que previne tuberculose, febre amarela, poliomielite, tríplice bacteriana (DTP) e primeira dose contra rotavírus.
Também foi realizada análise de regressão estratificando a amostra segundo a cobertura do PSF: baixa cobertura e alta cobertura. O primeiro grupo foi formado por municípios com cobertura de PSF até a mediana da média de cobertura de PSF durante os anos da amostra (2006-2012). O segundo grupo foi formado por municípios com cobertura média do PSF acima da mediana.
O PSF é um programa de saúde de âmbito nacional, que também se baseia em visitas familiares e tem como foco a população pobre, e tem repercutido na mortalidade infantil 4 . Embora o PSF tenha como foco uma população que também é alvo do PIM, os dois programas possuem naturezas distintas. O PSF desenvolve atividades que incentivam as famílias a vacinar as crianças, orientam as gestantes sobre a importância do pré-natal, orientam sobre a higiene pessoal e doméstica, entre outras atividades. A ampliação da atenção básica e da saúde da família proporcionada pela expansão do PSF no PSF possibilitou que mulheres e crianças tivessem maior acesso aos serviços de saúde 20 . O aumento do acesso à saúde trouxe resultados positivos para a saúde infantil, melhorou a assistência pré-natal, diminuiu as taxas de doenças infecciosas e reduziu a mortalidade infantil 18 , 19 , 21 , 22 . Portanto, é possível que existam interações entre PSF e MPI que possam afetar a mortalidade infantil.
Adicionamos uma variável para permitir a possibilidade de tendências lineares diferentes entre os municípios. Além disso, incluímos variáveis dicotômicas para cada ano considerado na análise. São usados para capturar efeitos de choques ao longo do tempo, que podem afetar a mortalidade da mesma forma entre os municípios 18 .
A avaliação do impacto do programa divide-se em análises brutas e ajustadas. A análise não ajustada não inclui nenhuma covariável, enquanto a análise ajustada é realizada utilizando todas as covariáveis descritas acima. A análise ajustada é semelhante ao método das diferenças em diferenças e suas derivações. O método de diferenças em diferenças é amplamente utilizado em economia, particularmente para pesquisas relacionadas a avaliações de políticas públicas. Essa abordagem metodológica já foi utilizada em estudos epidemiológicos e sua validade para estudos em saúde está sendo discutida por estudiosos da epidemiologia 23 , 24 , 25 , 26 . Os erros estimados são corrigidos por agrupamentos de municípios conforme recomendado na abordagem empírica de diferenças em diferenças 27 . As regressões foram ponderadas pelo porte populacional dos municípios, seguindo também estudos anteriores com dados de mortalidade agregados em nível de municípios e estados 18 , 28 .
Dados
O principal conjunto de dados foi obtido do DATASUS (Departamento de Informática em Saúde), que é um banco de dados organizado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Abrange todos os episódios de atenção secundária à saúde do setor público, incluindo o número de óbitos por idade e por causa 29 , para cada município do Rio Grande do Sul. Além disso, a base de dados fornece informações sobre unidades de saúde e mão de obra (hospitais e médicos, por exemplo). Os dados do PSF sobre cobertura vacinal e cobertura municipal também foram obtidos no DATASUS. A prestação de serviços educacionais foi extraída do Censo Escolar (Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira. Microdados para download. http://portal.inep.gov.br/basica-levantamentos-acessar, acessado em 29/jun/2016 ) e da Secretaria de Educação do Rio Grande do Sul. Todas as informações referentes ao PIM e à participação dos municípios no programa foram obtidas junto à Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul. Os dados do PIB per capita em nível municipal foram obtidos da Fundação de Economia e Estatística do Rio Grande do Sul. A disponibilidade limitada de dados para todos os municípios restringiu a análise para o período de 2006 a 2012.
Análise de dados
Estimamos um conjunto de equações multivariadas utilizando o método de estimação linear com efeitos fixos para municípios. A equação estimada para a análise ajustada é a seguinte:
A variável y mt representa o desfecho mortalidade infantil do município m no ano t . O
,
e
são variáveis binárias que representam o tempo de exposição do município m ao programa no ano t (1 a 3 anos, 4 a 6 anos, 7 ou mais anos, respectivamente). Os municípios que não aderiram ao PIM são a base de comparação (242 municípios). O vetor Χ mt representa as covariáveis das características demográficas, oferta de serviços de educação, oferta de serviços de saúde e cobertura do PSF no município m no ano t . O θ m controla as características não observáveis e invariantes no tempo do município m . Os λ t são variáveis binárias para os períodos de análise e π m t é o termo de tendência linear, que pode ser diferente para os municípios. Finalmente, ε mt é um termo de erro idiossincrático.
A especificação econométrica definida acima para a análise ajustada do programa é semelhante àquela já utilizada na literatura para estimar os efeitos do PSF sobre os indicadores de mortalidade 18 . Tais especificações provavelmente geram os melhores contrafactuais para avaliação do PIM, visto que isolam os efeitos do tempo e de outros fatores capazes de afetar a mortalidade infantil, o que não foi feito em alguns estudos anteriores que avaliaram o PSF 4 , 19 . Um exemplo de tal factor é a variação da gestão política captada pelos diferentes níveis de prestação de serviços de educação e saúde. Outro exemplo são as crises económicas durante determinados períodos que podem afectar as taxas de mortalidade. Todas as análises foram realizadas no software Stata (StataCorp LP, College Station, EUA).
RESULTADOS
tabela 1apresenta as estatísticas descritivas - média e desvio padrão (DP) - das taxas de mortalidade de menores de um ano por causa de óbito, para todos os municípios de 2006 a 2012. Também são apresentadas estatísticas descritivas das covariáveis e das medidas de exposição aos PIM. presente nesta Tabela. Durante o período da amostra, através de uma análise estatística descritiva (sem teste estatístico de tendências), as taxas de mortalidade por causas externas e por diarreia foram consistentes, exceto em 2011, quando as taxas diminuíram.
Tabela 1 Estatísticas descritivas.
Em 2006, 29% dos municípios estavam cobertos pelo PIM de um a três anos (PIM 1 a 3 anos). No ano seguinte, esse número aumentou para 35%. Até 2012, 17% dos municípios estavam cobertos de quatro a seis anos (PIM 4 a 6 anos) e 27% dos municípios estavam cobertos pelo PIM há pelo menos sete anos (PIM 7+ anos). Isso indica que os municípios aderiram cada vez mais ao programa nesse período.
mesa 2mostra os resultados das análises não ajustadas e ajustadas. Existem três painéis de resultados. O primeiro é para resultados da amostra completa (todos os municípios) e os outros dois são para estratificação dos resultados da análise. Para a amostra completa, não há coeficiente estimado significativo nas análises não ajustadas ao nível de 5% de significância estatística. Pela especificação ajustada, ou seja, pela abordagem das diferenças nas diferenças, para os municípios abrangidos pelo programa há 7 ou mais anos, o efeito estimado do PIM foi de -0,68 (-1,34; -0,01) mortes causadas por causas externas por mil crianças. O coeficiente é estatisticamente significativo a 5%. Considerando o nível de significância de 10%, o efeito estimado do PIM para os municípios que estão no programa de quatro a seis anos foi de -0,45 (-0,98; 0,08) mortes por causas externas a cada mil crianças. Para mortalidade por causas gerais e diarreia, os coeficientes estimados nas análises ajustadas foram todos negativos, como esperado, mas não estatisticamente significativos ao nível de 5%. Porém, considerando o nível de significância de 10%, o efeito do PIM nos municípios que estão no programa de 1 a 3 anos sobre os óbitos causados por diarreia foi estatisticamente significativo, e sua magnitude foi de -0,10 (-0,22; 0,02) óbitos causados por diarreia por cada mil crianças.
Tabela 2 Efeitos do PIM nas taxas de mortalidade infantil.
mesa 2mostra também que há evidências de que para municípios até a mediana de cobertura do PSF, o PIM reduz a mortalidade infantil por causas externas. Na verdade, o efeito estimado (-0,77; -1,51; -0,03) é ainda mais forte do que o observado na amostra de todos os municípios. Contudo, para a amostra de municípios acima da mediana de cobertura do PSF não há coeficientes estimados estatisticamente significativos.
DISCUSSÃO
Este estudo utilizou o método de diferenças em diferenças explorando o ano de entrada e o tempo de exposição ao PIM em 496 municípios do Rio Grande do Sul, a fim de capturar o efeito causal da exposição ao programa sobre a mortalidade infantil por diarreia, causas gerais e causas externas.
Vale dizer por que as análises se restringem aos indicadores de saúde dos lactentes. Primeiro, a atenção que o programa dá às gestantes deve dar resultados positivos logo no primeiro ano de vida. Em segundo lugar, as visitas domiciliares são oferecidas apenas às famílias com gestantes e crianças menores de três anos. Para famílias com crianças mais velhas, o programa oferece atividades em nível comunitário. Portanto, as crianças mais novas recebem um “tratamento” mais intenso como a interação direta dos agentes comunitários do PIM com a família, o que é possivelmente um melhor tipo de intervenção em termos de acompanhamento e ampliação do cuidado das crianças do que um acompanhamento menos personalizado na comunidade nível. Levando em conta todas essas razões, acreditamos que as crianças menores de um ano são a fração da população que mais se beneficia do PIM.
Dos resultados obtidos, o mais significativo revela que o PIM reduz em -0,68 (significância estatística de 5%) mortes por causas externas por 1.000 crianças em municípios com tempo de exposição igual ou superior a sete anos. A intervenção na primeira infância não se restringe à prestação de serviços de saúde e ao estado nutricional. É dada uma importância crescente ao papel do ambiente familiar e ao grau de incentivo que as crianças recebem em casa como instrumento de prevenção do abuso e da negligência infantil.
O PIM e o PSF se sobrepõem nos públicos atendidos (possivelmente, famílias em situação de vulnerabilidade econômica e social). Conforme documentado na literatura, o PSF proporcionou maior acesso das famílias aos serviços de saúde que contribuem para a prevenção de problemas associados à mortalidade infantil. Nesse sentido, o resultado obtido na análise estratificada, o efeito mais forte do PIM nos municípios com menor cobertura do PSF, revela que o PIM pode ter tido os mesmos efeitos do PSF naqueles municípios com menor cobertura do segundo programa. Contudo, vale ressaltar que ninguém está sugerindo que o PIM deva substituir o PSF. Estamos apenas documentando os efeitos positivos que o PIM exerce na redução da mortalidade infantil, no caso específico das causas externas, em localidades carentes de maior cobertura do PSF.
Como já mencionado, o PIM baseia-se em visitas de ação com foco na família que estimulam o desenvolvimento cognitivo, exploram a relação de afeto entre pais e filhos e desenvolvem boas práticas que promovem o desenvolvimento infantil. Nesse sentido, o resultado obtido de redução da mortalidade infantil por causas externas indica que o programa atua na redução de mortes causadas por acidentes que poderiam ser evitadas se o cuidador prestasse maior atenção à criança. As evidências obtidas sugerem que o programa tem sucesso na promoção de melhores cuidados no ambiente familiar.
Esse resultado é estatisticamente significativo para municípios expostos ao programa há sete anos ou mais. O tempo de existência do programa nos municípios parece ser fundamental para que o resultado se concretize. Isto pode ser revelador do maior domínio da tecnologia de operacionalização do programa por parte dos agentes responsáveis e envolvidos (gestores, visitantes, etc.) nos municípios (aprender fazendo). Além disso, nos municípios onde o programa está em funcionamento há mais tempo, é possível que as famílias também participem por mais tempo. Embora o nosso estudo se concentre na mortalidade de crianças menores de um ano, é possível que, devido às crianças mais velhas, as famílias que já tinham participado no programa tenham beneficiado das recomendações de cuidados e boas práticas.
Para programas semelhantes ao PIM em outros países, o tempo de exposição das famílias às atividades também parece desempenhar um papel importante. Nas Filipinas, as crianças com melhor desempenho passaram pelo menos 17 meses no Programa de Cuidados e Desenvolvimento na Primeira Infância 30 . Na Bolívia, os resultados do Projeto de Desenvolvimento Integral Infantil também são mais fortes quanto mais tempo a família permanece no programa 17 . Contudo, em ambos os programas os resultados analisados não estão associados à mortalidade infantil, mas sim aos indicadores antropométricos e de desenvolvimento motor.
Quando comparamos nossos resultados com os da literatura que discute os efeitos de programas voltados para a família ou para a comunidade sobre a mortalidade, especialmente com avaliações do PSF, que possuem metodologia muito semelhante à implementada neste estudo 18 , verificamos que não há evidências de Efeitos do PSF nas mortes infantis por causas externas. Postulamos que três factores podem explicar tais diferenças: (i) são programas diferentes com diferentes grupos de pessoas visadas (o PSF tem outros objectivos e métodos e tem um público-alvo mais vasto); (ii) diferentes períodos de tempo (as avaliações existentes para o PSF referem-se a resultados da última década do século passado); e (iii) o estado do Rio Grande do Sul possui um nível de desenvolvimento socioeconômico diferente do Brasil em geral.
Por outro lado, há evidências de que o PSF reduziu as mortes por causas gerais e doenças infecciosas em crianças. A presente pesquisa não encontrou efeito estatisticamente significativo (a 5%) do PIM (na mortalidade infantil causada por causas gerais e diarreia), embora haja um impacto significativo (a 10%) para diarreia. Este resultado pode ser devido a dois fatos. Primeiro, o Brasil tem apresentado melhorias na cobertura vacinal e no incentivo ao aleitamento materno 2 . Em segundo lugar, o país também avançou em termos de acesso ao saneamento básico durante as últimas décadas 31 . Estes desenvolvimentos tiveram um impacto positivo na prevenção da mortalidade infantil. Este estudo controlou o impacto do PIM na cobertura vacinal e na disponibilidade de serviços médicos nos municípios. Contudo, não foi possível controlar o efeito do aumento da amamentação. Como o PIM atinge uma fração relativamente pequena de crianças em termos do número total de municípios, é possível que o efeito do PIM esteja disperso nos efeitos causados por esses avanços sociais.
Mesmo reconhecendo a possibilidade de que outros fatores possam ter afetado ligeiramente a redução da taxa de mortalidade, é possível realizar um exercício custo-efetivo do programa. Para tanto, o custo do programa foi calculado em anos de vida ajustados por incapacidade (DALY).
Da coordenação do programa obteve-se que o custo per capita do PIM foi de R$ 886,76 (R$ 446,76 pagos pelos municípios e R$ 440,00 pelo estado) em 2014. Aplicando uma taxa de desconto de 3% ao ano, o custo total do programa em 2012 foi de R$ 49.775.245,55 (obtido pelo produto do custo per capita pelo número total de crianças de 0 a 6 anos e gestantes atendidas, 59.550 pessoas em 2012).
Utilizando o impacto de -0,68 óbitos por causas externas a cada mil crianças em municípios com 7 anos ou mais de exposição ao PIM, estimou-se que ocorreram 42,15 óbitos de crianças menores de um ano nesses municípios em 2012 (obtido pelo produto entre -0,68 e o número de crianças destes municípios dividido por mil) foram evitadas. Dado que a expectativa de vida no Rio Grande do Sul era de 76,63 anos em 2012 (IBGE. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2013/default_tab.shtm, acessado em 04/Jul/2017 ), o DALY do PIM foi de 3.230,46 (produto de 42,15 vidas salvas e 76,63 anos de esperança de vida ao nascer). Assim, estima-se que o custo do PIM por DALY foi de R$ 15.408,10 em 2012.
Seguindo recomendação da OMS 32 , que compara o valor do DALY ao triplo do PIB per capita do Rio Grande do Sul em 2012 (R$ 77.598,00) (Fundação de Economia e Estatística. http://feedados.fee.tche.br/ feedados/, acesso em 04/jul/2017), o PIM surge como um programa custo-efetivo. Além disso, como o custo por DALY é inferior ao PIB per capita (R$ 25.866,00), é altamente custo-efetivo, segundo referências da OMS.
Em relação a esta comparação do PIM com os limiares relativos ao PIB, no entanto, é necessário destacar as críticas encontradas na literatura que se referem ao facto de muitos programas poderem estar abaixo do limiar do PIB per capita e que o PIB per capita por si pode não ser adequado. representam o desejo da sociedade de financiar programas, além de desconsiderar restrições orçamentárias 33 .
Realizamos o mesmo exercício, mas considerando o impacto estimado do PIM ao nível de significância estatística de 10%. Conforme mencionado na seção de resultados, o efeito estimado nas mortes por causas externas foi de 0,45 por mil crianças nos municípios onde o PIM atuava de 4 a 6 anos; além disso, o programa teve o efeito de reduzir as mortes por diarreia em -0,10 por mil crianças nos municípios com PIM de 1 a 3 anos. Com essas informações e o mesmo procedimento de cálculo, o programa apresentou um custo de DALY ainda menor: R$ 12.261,03. Obviamente, com um número maior de vidas salvas, o PIM, que já era altamente custo-efetivo sem considerar os efeitos em 10%, permanece.
Limitações
Por se tratar de uma avaliação não experimental, este estudo está sujeito aos problemas clássicos de impacto da avaliação 34 , 35 . A seleção dos municípios para participar do programa não foi aleatória nem observável. Pode ter sido determinado por características que tornam os municípios diferentes em termos de resultados e outras tendências características. Por exemplo, é possível que o programa tenha sido implementado pela primeira vez em municípios com taxas de mortalidade mais elevadas, piores serviços de saúde em geral e mais pessoas pobres.Tabela 3revela que de fato os municípios pertencentes ao PIM apresentam, ano a ano, durante o período amostral, médias piores em termos de taxas de mortalidade e de PIB per capita do que aqueles municípios não abrangidos pelo PIM. Portanto, a comparação entre os indicadores de mortalidade infantil dos municípios abrangidos pelo PIM com os municípios não abrangidos poderia não medir o impacto exato do programa, o que enfraqueceria a análise custo-efetividade da política pública.
Tabela 3 Média anual do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e das taxas de mortalidade infantil dos municípios do Programa Primeira Infância Saudável (PIM) e não PIM.
Para superar o problema de não haver um estudo experimental para ser avaliado, precisamos confiar nos pressupostos da metodologia da diferença em diferença. Em particular, assumimos a existência de tendências paralelas ou de crescimentos paralelos dos indicadores de mortalidade entre os municípios que aderiram e os municípios que não aderiram ao PIM, caso não houvesse PIM a aderir, para avaliar a existência de relação causal entre o programa e o resultados analisados. Desta forma, contamos com o fato de que o conjunto de variáveis de controle utilizado nas análises ajustadas, muito semelhantes aos já testados e utilizados na literatura 18 , conferem confiança suficiente à estimativa de impacto do nosso programa.
Outra limitação importante deste artigo é que, diferentemente do PSF, o PIM tem menor escopo e maior nível de direcionamento. Dado que a disponibilidade de indicadores de saúde é meramente a nível dos municípios, o agregado dos indicadores de mortalidade dos municípios pode não captar adequadamente os efeitos do programa. Em outras palavras, considerando que o grupo de beneficiários do programa é pequeno dentro da população do município, os dados agregados neste nível podem não capturar de forma confiável os efeitos do programa no nível individual dos beneficiados pelo programa. Isso pode explicar por que temos relativamente poucos resultados estatisticamente significativos e altos valores de p.
Ainda, vale ressaltar que a avaliação do programa quanto aos seus demais objetivos, que são o desenvolvimento das habilidades cognitivas e socioemocionais, é inviável, uma vez que não existem informações confiáveis, até onde sabemos, que associem a saúde infantil e desenvolvimento infantil para crianças cobertas pelo PIM e não PIM. Por fim, em relação aos resultados da taxa de mortalidade por diarreia, seria interessante incluir nas análises ajustadas alguma covariável que captasse o acesso da população ao saneamento e à água potável, que são características importantes da infraestrutura dos municípios para o controle da diarreia e outras doenças 36 . Enquanto isso, os dados existentes sobre saneamento para os municípios brasileiros, detalhados pelo Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento, apresentam vários valores faltantes para cada ano do estudo 37 . Portanto, a inclusão dessas variáveis causaria a perda de muitas observações para realização das análises. Contudo, contamos com o facto de o PIB per capita dos municípios estar correlacionado com a infraestrutura. Portanto, confiamos no facto de que a inclusão do PIB entre as covariáveis poderá mitigar este problema.
Finalmente, os programas de sucesso internacional têm pelo menos uma característica em comum: os visitantes são formados por profissionais com formação 17 . É possível que diferenças na qualificação dos visitantes possam estar associadas ao desempenho do programa.
Os municípios são responsáveis pela captação dos visitantes no PIM, o que implica que os trabalhadores sejam contratados sob diversos regimes de trabalho (trabalhadores formais, estatuários, bolsistas, etc.). Segundo dados obtidos junto à gestão do programa, apenas 8,5% dos visitantes possuíam ensino superior completo no ano de 2012. Porém, ao agregar o número de visitantes com ensino superior incompleto, esse percentual sobe para 43,2%. Vale ressaltar que praticamente não há visitantes com baixa escolaridade: apenas 2,7%. Apesar da possível importância da escolaridade do visitante para a qualidade do serviço prestado, não foi possível controlar as diferenças entre as qualificações dos visitantes nos municípios da nossa análise. Mais pesquisas podem explorar esta questão.
CONCLUSÕES
O debate sobre a melhor estrutura para uma política social é bastante intenso no Brasil e muitas vezes confronta a avaliação entre políticas mais focadas e políticas mais universais 38 , 39 . As políticas universais podem ter um apelo mais amplo para o serviço, mas por vezes é possível que uma política mais focada possa ser o primeiro passo para a universalização. Este pode ser o caso do PIM. Neste sentido, a avaliação de programas de nível regional e altamente direccionados pode ser essencial para a promoção da igualdade no acesso aos cuidados de saúde, bem como para o desenvolvimento de capacidades e competências fundamentais para o desenvolvimento social e económico dos indivíduos.
As estimativas obtidas dos efeitos do PIM na redução de mortes por causas externas, em crianças menores de um ano, indicam que o programa pode ser eficaz para promover um melhor nível de saúde da população e colaborar para o alcance das metas do milênio estabelecidas para o região.
As futuras avaliações do PIM deverão aprofundar as sinergias de pesquisa com outros programas sociais, o que já foi feito para o PSF 19 . Outros programas de solução podem melhorar os efeitos do PIM? Em países com níveis de desenvolvimento semelhantes ao Brasil, que costumam ter muitos programas de redução da pobreza e políticas sociais implementadas simultaneamente, tanto em nível nacional quanto regional, a questão das sinergias de políticas públicas é primordial para o debate em torno da avaliação dos seus resultados.
Agradecimentos
FG Ribeiro agradece ao CNPq pelo apoio financeiro.
Referências